예술기관 전문 경영 컨설팅 지원사업 참여 신청서
기본 정보	기 관 명
	설 립 일		년 월 일			전문예술법인‧단체 지정일							년 월 일
	주 소
	대 표 자		성 명							직위
	사업책임자		성 명							직위(부서명)
	실무담당자		성 명							직위(부서명)
			전화(직통)							팩스번호
			전자우편							휴대전화
운영 현황	인력현황		구 분		총인원			정규직								비정규직
			합 계		명			명								명
	재정현황 *2013년 결산기준		수입총액		백만원			자체수입								백만원
								공공지원금								백만원
								기부/후원금								백만원
			지출총액		백만원			사업비								백만원
								경상운영비								백만원
								인건비								백만원
신청 내용	컨 설 팅 신청분야		□ 경영전략 □ 인사‧조직 □ 회계‧재무 □ 마케팅 □ 기타( ) * 해당 사항에 □ 표시해 주세요.
	신청사유		* 해당 분야 컨설팅을 신청하는 구체적인 이유를 적어 주세요.
	경영이슈 (현안문제)		* 재단 경영상의 최근 이슈 및 현안문제에 대해 간략히 적어 주세요.
	기대효과
	컨설팅 비용 확보 여부		□ 예산 확보 가능 ( 백만 원) □ 미정 * 컨설팅 참여 시, 최소 2백만 원(VAT 별도) 자부담 예산 확보 필요
경영 개선 관련 주요 실적 (연구 포함) ※최근 3년간	1	컨설팅 과제							진행기간
		수행기관							컨설팅 비용					백만원
		만족도	□ 매우 만족 □ 만족 □보통 □ 불만족 □ 매우 불만족
		만족/불만족 이유
	2	컨설팅 과제					진행기간
		용역기관					컨설팅 비용					백만원
		만족도	□ 매우 만족 □ 만족 □보통 □ 불만족 □ 매우 불만족
		만족/불만족 이유
	3	컨설팅 과제					진행기간
		용역기관					컨설팅 비용					백만원
		만족도	□ 매우 만족 □ 만족 □보통 □ 불만족 □ 매우 불만족
		만족/불만족 이유
	감사평가 실시		□여 □부	* 지적사항이나 개선과제를 간략히 적어 주세요.
	경영평가 실시		□여 □부	* 지적사항이나 개선과제를 간략히 적어 주세요.
기관 관계자 활용 계획	구분		성명	소속							직위				주요경력
	자문위원
	내부전담인력		성명	담당업무							직위				근속연수
위와 같이 「2014 예술기관 전문 경영 컨설팅 지원사업」공모에 신청합니다. 2014년 4월 일 신청인(대표) (직인) (재)예술경영지원센터 귀중 ※ 첨부서류 : 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부, 기관 소개 및 실적 등 추가자료 각 1부

[첨부] 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 (재)예술경영지원센터의 “2014 예술기관 전문 경영 컨설팅 지원사업”과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (재)예술경영지원센터가 수행하는 “2014 예술기관 전문 경영 컨설팅 지원

사업”을 위해 최소 정보를 수집하는데 활용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 팩스번호, 이메일주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 2년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있

음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공모지원 관련 기본수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용에 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

■ 신청대리인의 개인정보의 수집 및 이용에 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2014년    4월      일

성명 :                (인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하